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PTCD-经皮肝穿胆道引流术
文章出处:西安百德仪器设备      责任编辑:admin      发布于:2019-11-06 18:18

崔彦教授,解放军306医院,普外科
恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期,据统计其中只有7%能作外科根治术,姑息分流旁路术也仅适用于其中19%的病例。临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、提高生活质量和延长生命,经皮穿肝内胆管引流术(PTCD)及胆管内支架置放术有较好作用。经皮肝穿胆道引流术(percuteneous transhepatic cholangio drainage,PTCD)是指在影像设备(通常为DSA下X线透视或B超)引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管,使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流,是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。外引流:当引流管不能或不必通过梗阻部位,将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎,可多支引流。内外引。
适合手术的有:1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸,如胰腺癌。2、原发性胆系恶性肿瘤,以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。3、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。如:年老体弱,心肺功能不全等。6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况,为手术作准备。禁忌手术的情况有:1、凝血机制差,凝血酶原时间低于70%。2、脓毒血症。3、大量腹水。4、终末期病人。
流:导丝顺利通过梗阻进入十二指肠,采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态,留作冲洗和后续治疗用
一、引导设备
1、DSA下X线透视:传统,仍然是主要手段。
优点:引导手术全过程,可实时动态监视导管、导丝的走向。
缺点:辐射损害、需要盲目试穿。
2、B超引导:优缺点与上相反。
3、B超+透视:B超引导胆管穿刺,可视性和准确性好;后续操作透视的优点可发挥。缺点:设备依赖性强。
二、适应证和禁忌证
1、适应证
1.1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻,行姑息性胆道引流。
1.2深度黄疸病人的术前准备(包括良性和恶性病变)。
1.3急性胆道感染,如急性梗阻性化脓性胆管炎,行急症胆道减压引流,使急症手术转为择期手术。
1.4良性胆道狭窄,经多次胆道修补,胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
1.5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
2、禁忌证
2.1对碘过敏,有严重凝血机能障碍、初学倾向,严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。
2.2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔,不能引流整个胆管系统者。
2.3.超声波检查证实肝内有大液平面,Casoni试验阳性,疑为肝包虫病者。
2.4超声检查肝内胆管直径<4mm,肝外胆管直径<10mm者;
2.5不能配合穿刺者。
术前准备
1、完善B超、CT等检查,详细了解患者病情,结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路。
2、检查血细胞分析、肝功能、凝血功能等。
3、术前禁食8-12小时。
4、术前用药:术前1至2天预防性应用胆道排泄性抗生素。术前30分钟肌注阿托品0.5mg,安定10mg。严重黄疸病人术前三天注射维生素K。
5、大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路。
6、术前应取得患者理解和配合,应向病人作必要的解释,签署知情同意书。
四、器材准备
1、二步法穿刺套装:Chiba针、套管针。
2、一步法穿刺套装:Chiba针、微导丝、套管针。
3、B超引导穿刺:超声反射套管针。
4、其它器材:引流管、超滑导丝、导管鞘(必要时)、尖刀片、扩张器和超硬导丝一般不用。
五、操作技术
经皮穿肝内胆管引流术(PTCD)技术:一般选右腋中线第7-9肋间隙为穿刺点,常规消毒、铺巾,2%利多卡因局麻。在B超引导下,应用22G(0.71毫米)穿刺针避开胸腔、肝动脉、门静脉穿刺肝内胆管,回抽可见粘稠胆汁回流。确定穿刺针进入胆道后,在X线监视下造影,了解阻塞情况及是否有造影剂外溢等情况。如果位置理想,用导丝引导换下细穿刺针,置换入5F套管,选好位置用交换导丝导入8.5F PIG-TAIL引流导管。再造影观察引流管位置及无造影剂外溢后,皮肤缝合固定,无菌敷料包扎,外接引流袋。一般在经皮穿肝内胆管引流术(PTCD)后2周行胆管内支架置放术。
1、入路选择
1.1右侧胆管入路:透视下定位:腋中线,透视下体外用穿刺针指向第11肋骨头,水平夹角10-20。
1.2剑突下入路:体表定位:触摸剑突下1-2cm,向左旁开2cm贴近左肋缘。
2、麻醉、切口、穿刺
2.1肋骨上缘进针麻醉。皮丘、屏气下快速进针入肝。边退针边注射。
2.2皮肤切开可先行,亦可在细针穿刺胆管显影后进行。
2.3细针穿刺在透视下进行。透视下穿刺针穿水平向第11肋骨头方向穿刺右胆管。左侧胆管穿刺指向肝门部。边退针边注射对比剂。
3、PTC
3.1使用稀释1/2的对比剂。以免影响观察后进的导丝和导管。
3.2胆管显影特征 缓慢流动的树枝状影,不消散。快速流动并消失为肝静脉、门静脉或肝动脉。团状片状为肝实质,肝包膜。
3.3PTC不作为诊断,仅使胆管显影提供穿刺靶点
3.4对比剂用量5-15ml ,以免引起菌血症
4、胆管穿刺置管
4.1一步法:经细针引入微导丝。撤针引入套装。更换超滑导丝和导管
4.2二步法:选择穿刺靶点,预留后续操作空间。一般选择直顺的胆管分支,不宜靠近肝门。屏气、穿向靶点。刺中可见胆管变瘪。抽出针芯可见胆汁流出。一般不必注入对比剂。若未刺中,立即转动机架至斜位或侧位,观察针尖与胆管的前后关系。调整方向继续进行穿刺。成功后送入超滑导丝和导管
5、通过梗阻
5.1导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠,并造影证实。
5.2使用椎动脉导管或cobra管引导至梗阻部位,再用导丝试通。关键是对准梗阻部位,即盲端。必要时在右前斜位透视下操作。
5.3必要时使用导管鞘,方便更换导管和注入对比剂使梗阻部位显影。
5.4通过困难时置入外引流导管。
6、置入引流管
6.1选择引流管:胆汁无感染可用7-8.5F。感染或有胆泥10-12F。好有内外固定装置、表面超滑和推进钢芯。
6.2将组装好的引流管沿导丝推入导管至转弯处。松解固定,后撤钢芯2cm。将引流管与钢芯一起推进2cm。重复,直至引流管标志点进入胆管。
撤出钢芯和导丝。锁紧内外固定装置。
6.3造影复查。外引流接引流袋。内外引流用肝素帽或三通封管
7、PTCD支架置放术的操作方法
7.1一般在PTCD引流后1周进行,亦可同时进行。行经皮胆道造影(PTC)然后经左或右胆道分支穿刺插管,在5F长鞘置入胆道,然后用超滑导丝和5F导管试通过阻塞段,在导丝、导管跨过阻塞段置于十二指肠后,跟进导管鞘。经鞘侧壁行远近端造影,以便确定阻塞段长度并选择支架长度。沿导丝用球囊导管行阻塞段扩张,经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管。将置入器沿导丝插入病灶部位,再次造影证实支架位置后缓慢回撤外鞘,直至支架完全释出。支架置入后再次造影,了解梗阻改善情况,必要时再次球囊扩张或置入另一支架。
7.2 两步法优点:
7.2.1胆汁引流后黄疸指数下降,全身症状改善。
7.2.2 PTCD术后1周经皮穿肝通道已建立,置放内支架容易。
7.2.3患者出血少,痛苦轻。
六、术后处理
1、后需卧床24小时。每小时测血压和脉搏一次,生命体征监控24Hr。应用广谱抗生素、止血药和维生素K1,注意补充电解质,必要时输血。
2、注意引流胆汁内的含血量,检查上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征。外引流者观察胆汁流量和性状,必要时进行胆汁细菌培养。
3、内外引流者可每天打开引流管观察胆汁性状。然后用生理盐水替硝唑10ml缓慢注入再封管。保持引流管通畅和避免引流管脱出。住院期间:术后5-7日,每日用100毫升生理盐水加庆大霉素16万u冲洗1-2次。胆汁从浑浊墨绿色变清黄后,可以隔日冲洗一次。一般引流管可应用3个月。若患者出院,应注意学会引流管护理,定期门诊随访观察,三个月后或者必要时复查X线检查并更换引流管。
4、观察外固定情况,防止脱管。定期局部消毒更换敷料。
5、引流管不通应造影复查。局部黄色液体漏出可能为导管退出或腹水渗漏。
七、并发症及其处理
1、胆心反射:可能致命。使用吗啡和阿托品。
2、菌血症及败血症。梗阻的胆管常有感染,术前及术后应用广谱抗生素和尽可能将胆汁抽吸出,可减少并发感染。
3、胆道出血。胆管血管瘘较常见,若少量出血用止血药可愈合。如果大的动脉与胆管有瘘时,出血不停止则需作肝动脉栓塞治疗。一般在B超引导下穿刺可减少或避开损伤血管。
4、动-静脉瘘,包括肝动脉-门静脉瘘和肝动脉-静脉瘘,大的分支瘘可行栓塞治疗。
5、胸腔并发症,如气胸、血胸、胆汁胸等。选好穿刺部位避开胸膜腔可避免。
6、出血,包括肋间动脉出血、腹腔内出血等。术中注意应用止血材料处理穿刺针道可减少或避免。必要时请外科会诊处理。
7、电解质紊乱:外引流可发生电解质紊乱,补充和改内引流。
8、引流不畅:造影复查发现原因,采取针对性措施。
9、穿刺点腹水渗漏:更换大号引流管或支架,或者腹腔置管引流。
10、胆瘘。 是严重并发症,多于引流术失败后,胆汁瘘入腹腔引起胆汁性腹膜炎,须外科处理。目前应用细针穿刺成功后,再置换入套管和导丝的技术可减少此并发症。
11、特别提出注意防止后期引流导管脱出、堵塞、感染。只要注意护理及定期冲洗引流管可减少其发生。长期引流者定期更换引流管,1-3个月更换一次。
八、后续治疗
部分患者经皮穿肝内胆管引流术(PTCD)治疗后,病情好转,若适合放、化疗,则应积极予以抗肿瘤治疗。另外部分患者经皮穿肝内胆管引流术(PTCD)治疗后,可能阻塞减轻,若能置入胆道支架则可拔出引流管,这样可以改善患者生活质量。
九、总结
梗阻性黄疸是临床中常见的问题,可引起全身的病理生理学改变,包括内毒素、免疫功能降低、肠道菌群移位等,直接影响道患者的治疗和预后。PTCD是降低胆道压力的一种有效方法,大量含有内毒素的胆汁引流出体外,可以不同程度减少患者发生致死性并发症的危险。随着介入穿刺技术的进步和导管技术的发展,PTCD在临床上仍有较为广泛的应用价值,尤其是对于超声引导下PTCD是一种简便、安全、实用的胆道减压方法。这项技术的主要优势有:1.穿刺准确性高、并发症少。2.超声清晰动态显示肝内胆管扩张程度及走行、为穿刺部位和路径的选择提供了可靠的技术保证。3.彩色多谱勒超声能区分扩张的胆管及周围的重要血管,提高了穿刺的安全性,故在临床上应用广泛。

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